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Richiesta di approvazione dei costi
Modulo di richiesta di approvazione dei costi
1. informazioni sull'animale
Specie / razza / numero di chip / nome / età / colore
2. i dati del custode
Nome / Luogo di residenza
Hai già fatto richiesta di aiuto? (ad esempio da organizzazioni, fondazioni)
Sì
No
Sconosciuto
3. valutazione veterinaria (rilevante per la decisione della Fondazione)
Diagnosi / risultati clinici (breve):
Trattamento/misura pianificata:
Chirurgia
Terapia farmacologica
Laboratorio
Diagnostica per immagini
Aids
Altro
Previsione / probabilità di successo:
Molto buono
Buono
Limitato
Poco chiaro
Costi totali stimati, IVA inclusa (compresi farmaci, cure successive, ecc.)
La tua richiesta è comprensiva di IVA
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